Achtergrond

De hoogte van de topspiegels van gentamicine is gerelateerd aan het anti-microbiële effect, de dalspiegel is een indicatie voor de kans op (nefro)toxiciteit. Tijdens kortdurende therapie met gentamicine bij patiënten met een normale nierfunctie, wordt zelden aminoglycoside-gerelateerde nefrotoxiciteit waargenomen en is de bepaling van dalspiegels dus van beperkte waarde. Daarnaast wordt bij deze patiënten met een dosering van 1dd 5 mg/kg vrijwel altijd een voldoende therapeutisch effect bereikt met een verwaarloosbaar kans op toxiciteit. Bepaling van topspiegels is daarom alleen zinvol om aanvullende informatie over de individuele farmacokinetiek te verkrijgen.  

 

Dalspiegel: vlak voor een nieuwe gift

Topspiegel: 1 uur na de start van een gift toegediend over 30 minuten. 

Interpretatie (algemeen)

topspiegel > 6, maximaal 20 mg/l, mits de dalspiegel < 1 mg/l.  

Deze richtlijn gaat uit van behandeling met een startdosering afhankelijk van de nierfunctie

• normale nierfunctie (> 80 ml/min): 1dd 4 mg/kg. 
• matig gestoorde nierfunctie (50-80 ml/min): 1dd 3,25 mg/kg. 
• ernstig gestoorde nierfunctie (10-50 ml/min): 1dd 2,5 mg/kg. 
• terminale nierfunctie (<10 ml/min): 1dd 2 mg/kg. 
• hemodialyse patiënt: 2 mg/kg na elke dialyse.  

Voor de controle van bloedspiegels geldt de volgende indeling
Therapie korter dan 3 dagen (3 giften éénmaal daags) en een normale nierfunctie

geen spiegelcontrole.  

Therapie langer dan 3 dagen en een normale nierfunctie (> 80 ml/min)

Alleen een dalspiegel laten bepalen uiterlijk vóór de 4e gift. Vervolgens 2 x per week een dalspiegel laten bepalen zolang de therapie in dezelfde dosering en bij ongewijzigde nierfunctie wordt voortgezet. Na iedere aanpassing van de dosering zowel een topspiegel als een dalspiegel laten bepalen na de eerstvolgende gewijzigde gift. 

Interpretatie (bron: NVZA kennisplein):

volwassenen, sepsis/IC-patiënten: top: 15-20 mg/l (voorzichtiger bij nierfunctiestoornis), dal: <0,5-1 mg/l

endocarditis: top: 3-4 mg/l, dal: <0,5-1 mg/l

neutropene patiënten: top: 10-12 mg/l, dal: 0.5-1 mg/l

kinderen en neonaten: top: 8-10 mg/l, dal: <1 mg/l

conventionele hemodialyse: top: 8-10 mg/l, dal: min. 3 mg/l tussen de dialyses

CAVH(D), CVVH: top: 8-12 mg/l, dal: circa 1 mg/l (let op: extracorporele klaring relatief efficiënt)

CAPD (i.p. toediening): spiegels 2-5 mg/l

intrathecale toediening: spiegels in liquor: top van minimaal 20 mg/l

Interventies

• dalspiegel > 2 mg/l: i.o.m. ziekenhuisapotheker

• dalspiegel 1-2 mg/l:dosering handhaven en top- en dalspiegel laten bepalen nade eerstvolgende gift i.o.m. dd ziekenhuisapotheker

• dalspiegel < 1 mg/l:dosering handhaven en dalspiegel herhalen na 3 dagen.  

Therapie bij gestoorde nierfunctie (kreatinineklaring < 80 ml/min) of tijdens niervervangende therapie

Zowel een topspiegel als een dalspiegel laten bepalen aansluitend op de 1e gift. Op aanvraag vermelden: NIERFUNCTIESTOORNIS en eventueel de wijze van niervervangende therapie. Doserings- en bepalingsbeleid vervolgens aanpassen op basis van de individuele farmacokinetiek i.o.m. dd ziekenhuisapotheker